ALLEGATO “A” - FAC-SIMILE DI DOMANDA (in carta semplice)

Spett.le ASP VALSASINO

Direzione Generale – Servizio Personale

Via Valsasino, 116

20078 San Colombano al Lambro (MI)

PEC: aspvalsasino@pacertificata.it

Oggetto:	CONCORSO PUBBLICO PER ESAMI PER L’ASSUNZIONE A TEMPO PIENO E INDETERMINATO DI N. 3 POSIZIONI PER IL PROFILO PROFESSIONALE DI COLLABORATORE PROFESSIONALE SANITARIO INFERMIERE (CAT. D – C.C.N.L. COMPARTO SANITÀ) – DI CUI UN POSTO PRIORITARIAMENTE RISERVATO AI SENSI DEL D.LGS. N. 66/2010 (ARTT. 678 E 1014 – RISERVA PER I MILITARI VOLONTARI CONGEDATI DELLE FORZE ARMATE)

Il/La sottoscritto/a
Nato/a a (città / prov.)	Il
Residente in (città / prov.)	cap
Indirizzo (via / n°)
Codice fiscale
telefono	cellulare
e-mail
e-mail PEC

C H I E D E

di essere ammesso/a al concorso pubblico in oggetto indicato.

A tal fine, consapevole che le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 sono considerate fatte a pubblico ufficiale e che, nelle ipotesi di falsità in atti e di dichiarazione mendace, incorre ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000 nelle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, dichiara sotto la propria responsabilità:

di essere nato/a in data e luogo sopra riportati;
di essere residente nel luogo sopra riportato;
di essere cittadino/a italiano/a e di godere dei diritti civili e politici
(se cittadino di uno degli Stati membri dell’unione europea) cancellare se non ricorre di essere cittadino del seguente Stato dell’Unione Europea, (specificare) ……………………… e: di avere adeguata conoscenza della lingua italiana di essere in possesso di tutti gli altri requisiti previsti per i cittadini della Repubblica Italiana di godere dei diritti civili e politici anche in (indicare lo Stato di appartenenza o di provenienza) …………………………… - ovvero – indica i motivi del mancato godimento: …………………………………………………………
(cancellare la parte che non interessa) di non avere riportato condanne penali, anche con sentenza non passata in giudicato, per i reati previsti nel Capo I del Titolo II del Libro secondo del Codice Penale, ai sensi dell'art. 35-bis, comma 1, lett. b), del D.Lgs. n. 165/2001, né avere procedimenti penali in corso, che impediscano secondo le norme di legge vigenti, l'instaurarsi di un rapporto di pubblico impiego, che comportino l’interdizione dai pubblici uffici, o che possano influire sull’idoneità morale e sull’attitudine ad espletare l’attività di pubblico dipendente; ai sensi della Legge n. 475/1999, la sentenza prevista dall’art. 444 del codice di procedura penale (c.d. patteggiamento) è equiparata a condanna – oppure – di aver riportato le seguenti condanne penali o di avere i seguenti procedimenti penali pendenti – precisando eventuali provvedimenti di amnistia, condono, indulto o perdono giudiziario: (specificare)
(cancellare la parte che non interessa) di non trovarsi in alcuna condizione di incompatibilità e inconferibilità previste dal D.Lgs. n. 39/2013 al momento dell’assunzione in servizio, – oppure – di trovarsi nella seguente condizione di incompatibilità e inconferibilità previste dal D.Lgs. n. 39/2013: (specificare) attestando la volontà di risolvere la situazione nel caso di esito positivo della selezione.
di avere conseguito il titolo di studio di ……………………………………………………………… nell’anno ..……….. presso ………………………………………….…………………………………
(solo per titoli di studio conseguiti in Stati esteri) che il suddetto il titolo di studio è stato riconosciuto valido per l’esercizio in Italia della professione sanitaria con Decreto del Ministero della Salute n. ……………. del …………………………
di essere iscritto all’Albo Professionale FNOPI nell’Ordine di ……………………………………. al n. …………………… dal …………………
di essere in condizioni di piena ed incondizionata idoneità, sotto il profilo psicofisico, a svolgere senza limitazione alcuna, le mansioni inerenti il profilo professionale del presente concorso
(solo per i candidati di sesso maschile nati entro il 31/12/1985) di trovarsi nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari: (specificare)
di non essere stato/a destituito/a o dichiarato/a decaduto/a da un pubblico impiego ai sensi degli artt. 85 e 127 del D.P.R. n. 3/1957, ovvero di non essere stato/a licenziato/a (con o senza preavviso) da un pubblico impiego ai sensi delle disposizioni dei CC.C.N.L. relativi ai diversi Comparti pubblici
cancellare la parte che non interessa) di non aver mai prestato servizio/i presso pubbliche amministrazioni; oppure di aver prestato servizio presso le seguenti altre pubbliche amministrazioni (in caso di risoluzione del rapporto devono essere indicate le cause della stessa) Ente ……………………………………… dal ……… al ………… qualifica …………………………. Ente ……………………………………… dal ……… al ………… qualifica ………………………… Causa di risoluzione del rapporto di lavoro:
di concorrere per il posto prioritariamente riservato ai sensi degli artt. n. 1014, comma 1, lettera a) e n. 678, comma 9, del D.Lgs. n. 66/2010, essendo in possesso del seguente requisito: (specificare)
di essere in possesso dei seguenti titoli di riserva, preferenza o precedenza a parità di valutazione (elencare eventuali titoli):
di avere preso visione del bando di concorso integrale e di accettarne espressamente ed incondizionatamente tutte le clausole
di avere conoscenza, almeno di livello iniziale, della lingua inglese
di avere conoscenza dell'uso delle apparecchiature e delle applicazioni informatiche più diffuse
(solo per i cittadini della Comunità Europea ed extra-comunitari) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana, nonché di godere dei diritti civili e politici anche in (indicare lo Stato di appartenenza o di provenienza) …………………………… - ovvero – indica i motivi del mancato godimento: …………………………………………………………
che qualsiasi comunicazione relativa alla procedura in oggetto, potrà validamente essere effettuata – ad ogni conseguente effetto – al seguente indirizzo di posta elettronica:

e-mail	@

posta elettronica certificata (PEC)	@

Allega alla domanda i seguenti documenti:

fotocopia integrale documento identità

curriculum vitae in formato europeo (firmato)

…………………………………

Il/la sottoscritto/a è consapevole che tutto ciò che è stato dichiarato nel presente modulo ha valore:

di dichiarazione sostitutiva di certificazione, in relazione agli stati, qualità personali e fatti che sono di sua diretta conoscenza ai sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000;

di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, in relazione agli stati, qualità personali e fatti che sono di sua diretta conoscenza ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000. Al riguardo in conformità con quanto previsto dall’art. 38 del citato decreto, allega una copia fotostatica non autenticata del proprio documento di identità.

Visto l’art. 11 dell’avviso in oggetto, recante “Informativa sul trattamento dei dati personali”, il/la sottoscritto/a dichiara espressamente di essere a conoscenza che l’esecuzione dei trattamenti per le finalità sopra indicate può comportare la necessità di effettuare la comunicazione dei propri dati personali ai soggetti indicati nell’informativa, il/la sottoscritto/a

dà il consenso	nega il consenso

alle predette comunicazioni ed ai correlati trattamenti nella consapevolezza che, in mancanza del consenso, la ricerca e selezione di personale da parte del Comune potrebbe non essere compiutamente effettuata.

Inoltre, per quanto riguarda il trattamento da parte del Comune dei propri dati personali sensibili per le finalità e le modalità strettamente connesse e funzionali alla ricerca e selezione di personale da parte del Comune, il/la Sottoscritto/a

dà il consenso	nega il consenso

data, ……………………	firma (*) ……………………………………………

(*) specificare se la domanda viene sottoscritta con firma digitale

allegare sempre fotocopia integrale di valido documento di identità e curriculum vitae in formato europeo firmato

per le modalità di sottoscrizione ed invio della presente domanda attenersi a quanto indicato all’art. 3 del bando di concorso